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Formulairepré-opératoire.

Quelques questions pour préparer votre intervention en toute sécurité - antécédents, tabac, photos. Vos informations sont traitées avec la même discrétion qu’une consultation.

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01 - Identité

Vos coordonnées

Prénom & Nom*Téléphone

Email*

ÂgeSexePoids (kg)Taille (cm)

02 - Intervention souhaitée

Le motif de votre demande

Intervention*Détails (zones concernées, objectifs, attentes)Date envisagée (facultatif)

03 - Tabac

Indispensable avant toute chirurgie

Le tabac multiplie les risques de complications post-opératoires (cicatrisation, nécrose, infection). Un arrêt minimum d'un mois avant et après l'intervention est requis.

Êtes-vous fumeur(se) ?

Utilisez-vous une cigarette électronique / vapoteuse ?

04 - Antécédents médicaux

Votre santé

Avez-vous des allergies ?

Prenez-vous un traitement régulier ?

Antécédents chirurgicaux (facultatif)Pathologies chroniques (diabète, hypertension, etc.)

05 - Photos

Joindre des photos (facultatif)

Photos de la zone concernée - clair, net, sans filtre. Jusqu'à 8 images, 10 Mo max chacune.

Cliquez pour ajouter des photos

JPG, PNG, WEBP, HEIC

Vos informations restent strictement confidentielles et ne sont jamais partagées.

Le Cabinet

DjerbaMédical Center,Djerba.

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Adresse

Djerba Médical Center, Route Sidi Salem

à côté de la Clinique Djerba International, 1er étage

Horaires

Lundi09h00 - 18h00
Mardi09h00 - 18h00
Mercredi09h00 - 18h00
Jeudi09h00 - 18h00
Vendredi09h00 - 18h00
Samedi09h00 - 13h00
DimancheFermé

Consultations sur rendez-vous uniquement. Une ligne directe vous est communiquée après la première séance pour les urgences post-procédure.

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